Demande de rendez-vous en médecine nucléaire Civilité - Choisir une valeur -M.Mme Nom Nom de jeune fille Prénom Date de naissance Date E-mail Adresse Complément d'adresse Code postal Ville Téléphone Téléphone portable Taille mètre(s) Poids kilogrammes Type d'examen - Choisir une valeur -ScintigraphieAutres Avez-vous déjà consulté au CHR de Metz-Thionville ? Non Oui Lettre du Médecin Traitant ? Non Oui Joindre la lettre du Médecin Traitant Choisir un fichier Un seul fichier.Limité à 8 Mo.Types autorisés : txt doc docx pdf otf. Joindre votre ordonnance Choisir un fichier Un seul fichier.Limité à 8 Mo.Types autorisés : txt doc docx pdf otf. Autres précisions * Champs obligatoires Comment sont utilisées vos données En savoir plus
