Les techniques non invasives

Echographie cardiaque

Elle permet en utilisant un faisceau d’ultrason via une sonde posée sur la peau après application d’un gel aqueux de contact la visualisation de la plupart des structures cardiaques : muscle, valves, oreillettes, ventricules. Elle est indispensable au suivi des infarctus, des valvulopathies et des patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Elle est réalisée dans des conditions optimales dans une salle d’examen dédiée mais peut être réalisée au lit du patient quand la situation médicale l’impose.

Cette technique bénéficie de progrès technologiques réguliers : analyse dans une seule dimension à ses débuts, mode bi-dimensionnel pendant plusieurs décennies et images 3D actuelles de haute qualité.

Echographie cardiaque trans-oesophagienne

L’échographie cardiaque trans-oesophagienne permet une meilleure analyse de certaines structures.

Cet endoscope est mis en place dans l’œsophage après une anesthésie locale supprimant le réflexe nauséeux. Ainsi, il est au plus près du cœur.

Cet examen permet essentiellement :

- La recherche d’une cause à un accident vasculaire cérébral : anévrysme du septum inter-auriculaire et/ou d’un foramen ovale perméable, thrombus dans l’auricule
- De confirmer le diagnostic d’endocardite (infection des valves)
- Préciser la sévérité et le mécanisme d’une valvulopathie

Il est de plus en plus souvent réaliser en support des gestes de cardiologies interventionnelles réalisés en alternative à une chirurgie conventionnelle à thorax ouvert.

Nous travaillons avec 3 appareils d’échographie dont 2 hauts de gammes. Nous réalisons environ 7 500 échographies transthoraciques par an pour les patients hospitalisés et les « ambulants », 150 échographies trans-oesophagiennes à la consultation, 300 échographies pédiatriques pratiquées par une pédiatre formée à la cardiologie, 100 échographies de stress sous dobutamine ou d’effort. Nos principaux atouts sont la polyvalence des médecins, qui participent tous à cette activité, et la grande souplesse de notre mode de fonctionnement.

Epreuve d'effort

L'épreuve d'effort ou test d'effort est un examen consistant à l'enregistrement d'un ECG (tracé de l’activité électrique cardiaque) durant le déroulement d'un exercice physique calibré.

Objectifs :

Rechercher des arguments en faveur d’un rétrécissement sévère des artères du cœur (les coronaires)
Rechercher une instabilité du rythme cardiaque
Evaluer la capacité d’effort
Guider un (ré) entrainement
En revanche, cet examen n’évalue pas la « solidité/vulnérabilité » des artères coronaires, autrement dit, le risque d’infarctus myocardique.

Le cardiologue peut donc prescrire cet examen :

Devant des symptômes (douleur thoracique, palpitations, « malaises »…)
Dans le cadre du suivi de certaines maladies cardiaques (coronaropathie, arythmies, myocardiopathies, valvulopathies…)
Dans le cadre d’une aptitude à une activité sportive ou d’un programme de réadaptation cardiaque

Protocole et recommandations

Les précautions avant test sont :
- Ne pas rester pas à jeun. Si possible, le dernier repas précède de 2H00 le test et doit être léger.
- Ne pas fumer les 2H00 qui précèdent et suivent l’examen
- Choisir une tenue confortable permettant de pédaler et marcher à une allure rapide (pas de chaussures à talons…)
- Sauf mention contraire, prendre le traitement habituel
L’examen prend au total 30 à 40 minutes. Il est surveillé par un(e) infirmier(e) et un cardiologue :

Déroulement de l'examen :
- Il faudra tout d’abord se mettre torse nu ou en soutien-gorge pour y appliquer des électrodes autocollantes (un rasage partiel est parfois nécessaire).
- L’effort en lui-même dure généralement 10 minutes (jusqu’à 20 chez le sportif) et comprend plusieurs étapes :
  - Le test débute par une marche tranquille sur le tapis roulant ou un pédalage doux sur le vélo
  - Pour augmenter l’effort et le rythme cardiaque, la vitesse et l’inclinaison du tapis sont augmentées soit progressivement, soit par paliers (toutes les 2 à 3 minutes). Si l’épreuve a lieu sur le vélo, la résistance au pédalage s’accroît sous l’action d’un frein.
  - Le test est interrompu habituellement lorsque l’essoufflement ou la fatigue rende sa poursuite impossible (test maximal)
- L’enregistrement est poursuivi encore 5 minutes pendant la récupération

VO2max

Cet examen est utile pour :
- le suivi des patients insuffisants cardiaques et l’évaluation du pronostic
- déterminer la cause d’un essoufflement (dyspnée) à l’effort
- le bilan pré-opératoire avant une chirurgie thoracique
- guider un programme de réadaptation cardiaque ou de réhabilitation respiratoire
- guider l’entraînement chez les sportifs (examen réalisé dans le cadre de la médecine du sport et non remboursé par la sécurité sociale)
Par rapport à un test classique :

- Le patient se voit équipé :
- d’un saturomètre au doigt ou à l’oreille (petite pince permettant de mesurer le taux d’oxygène dans le sang de manière non-invasive (pas de piqûre).
- d’un masque (pour mesurer la ventilation, la quantité d’oxygène consommé et de dioxyde de carbone expiré).
- L’examen est plus long (45 à 60 minutes) et débute par une spirométrie (étude de la fonction ventilatoire des poumons).

- En fonction de l’indication, cet examen peut être complété par une analyse des gaz du sang (piqure permettant une mesure précise du contenu en oxygène et en dioxyde de carbone dans le sang) avant et après l’effort.

Tilt test

Il s’agit d’un examen qui permet de poser le diagnostic de syncope vaso-vagale chez des patients faisant des syncopes inexpliquées. Vous êtes installé sur une table, d’abord allongé horizontalement, puis la table est inclinée à 60 degrés pour 20 minutes. La pression artérielle et la fréquence cardiaque sont mesurées toutes les 2 minutes. Si cette inclinaison prolongée déclenche une syncope, précédée de sensation de chaleur, nausées, vertiges, et accompagnée de ralentissement du cœur et/ou d’hypotension artérielle, alors on peut dire que le test est positif.

La prise en charge des syncopes a connu, ces dernières années, de grandes avancées grâce notamment à l'apport du test d'inclinaison et du moniteur électrocardiographique implantable, et à la publication des recommandations des sociétés savantes.

Cette prise en charge des patients avec syncope doit comprendre dans tous les cas une anamnèse minutieuse portant sur les antécédents, les circonstances de survenue, la prise de médicaments, ainsi que la présence et la nature d'éventuels symptômes accompagnants.

Associé à un examen physique détaillé, une recherche d'hypotension orthostatique et un électrocardiogramme 12-dérivations, ce bilan initial permet d'établir un diagnostic dans environ 50 % des cas.

L'entité « syncope inexpliquée » représente les patients chez qui la cause de la syncope reste indéterminée après ce bilan standard. En l'absence de cardiopathie ou d'anomalies électrocardiographiques, la recherche d'une étiologie réflexe de type vasovagal doit être privilégiée.

Le test d'orthostatisme prolongé (test d'inclinaison ou tilt test) est l'examen de choix pour diagnostiquer ce type de syncope. Il consiste à analyser la tension artérielle et la fréquence cardiaque d'un patient en décubitus dorsal sur une table pivotante avec une inclinaison de 60° à 70° pendant 30 à 45 minutes.

Par un réflexe inhibiteur prenant naissance au niveau des récepteurs sensitifs de la paroi inféropostérieure du ventricule gauche, il peut déclencher une hypotension artérielle et une bradycardie. La survenue simultanée de symptômes permet de poser le diagnostic de syncope vasovagale.

Les formes cliniques peuvent être bénignes (simple lipothymie vasovagale) ou malignes, pouvant conduire dans les cas extrêmes à un arrêt circulatoire. Le test d'inclinaison, proposé depuis la fin des années 1980, constitue une avancée considérable dans le diagnostic des syncopes inexpliquées car il objective une origine vasovagale chez environ 50 % des adultes et 60 à 80 % des enfants.

Sa bonne réalisation nécessite l'application d'un protocole d'examen rigoureux et l'utilisation de dispositifs d'acquisition adaptés à la détection de variations rapides des paramètres hémodynamiques.

Coroscanner, scanner cardiaque et IRM cardiaque

Coroscanner et scanner cardiaque

Il s’agit d’un examen de tomodensitométrie qui permet de visualiser plus particulièrement le cœur et les artères coronaires de manière non invasive.

Il repose sur le principe de la tomodensitométrie à rayon X et l'injection d'un produit de contraste iodé permettant de visualiser les vaisseaux. Il permet d'acquérir des images du cœur figé et ainsi analyser de manière non invasive les structures cardiaques.

Le Scanner GE Revolution de dernière génération acquis par le CHR de Mercy en 2019 avec 16cm de couverture permet une optimisation majeure des doses d’irradiation.Il répond aux critères de qualité demandés par les sociétés savantes. Tous les examens bénéficient d’une double interprétation et expertise par le cardiologue et le radiologue.

Environ 650 examens réalisés en 2018 au CHR.

Coroscanner

- Excellente sensibilité et valeur prédictive négative pour la détection des plaques coronaires avec bonne visualisation des plaques calcifiées étiquetées stables et des plaques hypodenses peu calcifiées à risque de rupture.
- Etude de l’anatomie coronaire des malformations coronaires, des ponts myocardiques, des anastomoses, des fistules coronaires…
- Contrôle de manière non-invasive la perméabilité des axes revascularisée par stent ou par pontages avec étude de l’anastomose distale des implantations des pontages.
- Etude de l’aorte thoracique (athérome, anévrysmes…).
- Etude des calcifications valvulaires, des artères mammaires internes.
- Réalisation du score calcique.
Le coroscanner est une technique maintenant bien éprouvée pour laquelle nous disposons de deux appareils performants.

Répondant aux critères de qualité demandés par les sociétés savantes, tous les examens bénéficient d’une double interprétation et expertise par le cardiologue et le radiologue.

Scanner cardiaque

- Bilan d’endocardite (recherche d’un abcès de l’anneau…).
- Surveillance de prothèse valvulaire (endocardite, thrombus, panus…).
- Analyse anatomique avec cartographie veineuse pulmonaire dans les procédures d’ablation de fibrillation atriale.
- Analyse du système veineux coronaire avant implantation de stimulations multi-sites dans l’insuffisance cardiaque.
- Bilan pré-opératoire de communication inter-auriculaire (CIA), de communication inter-ventriculaire (CIV) ou d’autres malformations cardiaques.
- Bilan étiologique des masses intra-cardiaques et du péricarde.
- Bilan pré-TAVI (mesure de l’anneau aortique, de la distance des coronaires au plan de l’anneau…).
- Bilan pré-fermeture de l’auricule gauche (taille, orientation et vacuité…).

L'IRM cardiaque

L'hôpital Mercy est équipé de deux scanners avec une console dédiée au coeur. ( Un IRM 1,5 teslas et un IRM 3 teslas. )

L'IRM cardiaque est un examen d’imagerie par résonance magnétique permettant d’observer les différentes structures du cœur et les gros vaisseaux de manière non invasive. L’IRM n’utilise pas de rayons X comme le scanner et radiographie, ni d’isotopes radioactifs comme la scintigraphie et n’est donc pas irradiant.

Cela permet une utilisation sans risque et répétée si nécessaire. On a recours à l'injection d'un produit de contraste (Gadolinium) afin de mieux visualiser les structures cardiaques. En plus de l’analyse et de l’étude des anomalies cardiaques, l’IRM cardiaque est également utile pour mesurer le volume des cavités cardiaques et leur capacité de contraction.

Environ 400 IRM cardiaques réalisées en 2018 au CHR.

Le recours à l’IRM cardiaque est indiqué à des fins diagnostiques mais également pour assurer le suivi des patients :

Bilan d’insuffisance cardiaque et indication de mise en place des défibrillateurs automatiques implantables.
Bilan de troubles du rythme.
Analyse des valvulopathies.
Etude des séquelles d’infarctus et de viabilité.
Bilan des cardiopathies congénitales (développement de la consultation de Cardiologie pédiatrique).
Bilan des tumeurs cardiaques.
Analyse du péricarde.
Bilan des cardiomyopathies (cardiopathie hypertrophique, cardiopathie dilatée, cardiopathie de surcharge, DAVD…)

Mercy est équipé de 2 IRM 1,5 T et 3.0 teslas avec une console dédiée au coeur. Cette activité débutée en février 2013, va en croissant.

La qualité technique est doublée par une expertise médicale associant les cardiologues aux radiologues, la double compétence étant un atout considérable à la qualité du rendu au patient. En 2014, nous avons réalisé 150 IRM cardiaques. Nous utilisons cet examen essentiellement pour le diagnostic étiologique des SCA à coronaires normales. L’IRM cardiaque permet d’évaluer la viabilité myocardique en post-infarctus avant d’envisager une revascularisation par pontage ou angioplastie. C’est aussi l’examen de référence pour l’étude de la fonction cardiaque.

Cardiologie nucléaire

L’activité de médecine nucléaire est centrée essentiellement sur l’exploration de la maladie coronaire. Nous avons 4 gammas caméras dont une dédiée à la cardiologie sur le site de Mercy et trois sur le site de Bel Air. Les examens sont en général programmés chez des patients coronariens connus ou à titre de dépistage en améliorant la capacité diagnostique obtenue par un simple test d’effort. Ces examens permettent aussi d’évaluer d’une façon précise la qualité de la contraction du muscle cardiaque et étudier aussi dans certains cas sa viabilité après infarctus.

Gamma caméra dédiée à la cardiologie