Les pathologies cardiaques

L’infarctus du myocarde (IDM) aigu est une urgence vitale. Il est lié dans l’immense majorité des cas à une occlusion aigue d’une artère coronaire. La rapidité de la prise en charge des patients conditionne souvent leur pronostic vital et fonctionnel. Toute douleur suspecte doit inciter à appeler d’urgence le centre 15 (Tel : 15, ou 115). Si le diagnostic est confirmé, la désobstruction de l’artère responsable de l’IDM devient une priorité dans la prise en charge du patient.

Plus de 9OO patients victimes d’IDM et provenant de toute la lorraine nord sont pris en charge tous les ans au CHR Metz-Thionville : Unité de cardiologie interventionnelle de l’hôpital de Mercy puis l’unité des soins intensifs de cardiologie (USIC) de l’hôpital de Mercy en collaboration avec l’USIC de l’hôpital Bel Air.

L’expertise et le professionnalisme des équipes médicales et paramédicales qui accueillent ces patients, et qui sont disponibles 24 H/24 et 7 jours/7, sont unanimement reconnus sur le plan national. L’équipement mis à la disposition de ces équipes est parmi le plus moderne en France. Un niveau d’excellence qui vaut au CHR Metz-Thionville d’être classé régulièrement, depuis plus de 15 ans, dans les 5 premières places du classement des hôpitaux dans la prise en charge de l’infarctus du myocarde.

Cette efficacité est également dûe à un réseau pionnier en France qui reliait l’unité de cardiologie interventionnelle de l’hôpital Bon Secours et qui relie actuellement l’hôpital de Mercy à tous les 8 SMUR et les 3 SAMU de la lorraine nord.

Enfin, la collaboration étroite avec le service de réanimation polyvalente et le service de chirurgie cardiaque permet aux patients les plus graves, quand c’est nécessaire, de bénéficier d’une prise en charge de pointe dans les domaines de la réanimation et de l’assistance cardiaque.

Lorsque la chape fibreuse de la plaque d’athérome est fine, elle est à risque de rupture. Le noyau lipidique va alors entrer en contact avec le sang aboutissant à un processus complexe d’activation et d’agrégation plaquettaire formant ainsi un thrombus au sein de la lumière artérielle. Ce caillot va ainsi obstruer la lumière artérielle de façon brutale et provoquer une ischémie coronarienne au repos puis rapidement un infarctus du myocarde.

L’infarctus du myocarde est caractérisé par la nécrose (mort cellulaire) de cellules myocardiques. C’est une urgence vitale nécessitant une revascularisation en urgence. Le diagnostic est posé par la présentation clinique et la réalisation d’un électrocardiogramme. Lors d’apparition de formes frustres ou d’électrocardiogramme non contributif, le dosage sérique des troponines peut aider au diagnostic.

En l’absence de reperfusion rapide, les complications de l’infarctus du myocarde sont graves et fréquentes. A titre d’exemple, l’infarctus du myocarde est la première cause d’arrêt cardiaque, présent dans plus de la moitié des cas. Une fois le diagnostic posé, le patient est transféré en urgence par le SMUR vers une salle de coronarographie.

Cet examen permet de visualiser l’ensemble des artères coronaires par radiographie en administrant un produit de contraste iodé directement dans les artères à l’aide de cathéter (cf chapitre dédié). Une préparation médicamenteuse est réalisée au prélable avec administration de traitements anti-coagulants et anti-agrégants plaquettaires.

La formation de plaques d’athérome est un processus long pouvant prendre plusieurs années. Il en résulte une réduction progressive de la lumière artérielle appelée sténose. Une insuffisance coronarienne va apparaître lors des efforts car les besoins myocardiques en oxygène sont augmentés et une perfusion sanguine adéquate ne peut être assurée.

Cette baisse de perfusion peut parfois être asymptomatique à un stable précoce, puis il va apparaître une douleur thoracique à l’effort appelée angor d’effort. Cette douleur est caractérisée par son caractère rétro sternal dit « en barre » mimant une sensation de serrement du thorax dans un étau.

Elle apparaît pour des efforts de moins en moins importants au fur et à mesure de la progression de la maladie. Par contre cette douleur disparaît au repos ou lors de l’administration de dérivés nitrés sublinguaux, qui est un traitement vasodilatateur. Lorsque la douleur ne cède pas, la maladie a atteint un stade critique nécessitant une prise en charge en urgence, on appelle ce phénomène syndrome coronarien aigu.

L’aspirine à faible dose (75-100mg/j) a démontré un bénéfice en diminuant le risque de formation de thrombus par son action anti-agrégante plaquettaire.

A la suite d’un infarctus du myocarde ou lorsque qu’un geste d’angioplastie coronaire a été effectué, un deuxième traitement anti-agrégant plaquettaire doit être systématiquement associé à l’aspirine. La durée de cette bithérapie est variable en fonction de l’indication.

Les statines, traitement consistant à inhiber la synthèse de cholestérol, sont le seul traitement à ce jour permettant de stabiliser les plaques d’athérome et diminuer le risque de rupture de la chape fibreuse. Elles ne peuvent pas empêcher la survenue d’un infarctus mais elles en diminuent le risque.

Le traitement béta-bloquant est une molécule inhibant les récepteurs béta présent au niveau des cellules myocardiques. Leur action consiste à limiter le travail du cœur et en diminue la fréquence. En cas de contre-indication formelle au traitement (spasme artériel ou asthme sévère non contrôlé par exemple), un traitement par inhibiteur calcique bradycardisant peut être prescrit.

D’autres traitement anti-angineux sont parfois prescrits en complément des traitements précédent en cas d’angor réfractaire ou de spasme artériel (dérivés nitrés en continu, inhibiteurs calciques non bradycardisant).

Enfin la mise en évidence d’une maladie athéromateuse impose le contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire pour enrayer le développement de la maladie. On dénombre alors l’hypertension artérielle, le tabagisme qu’il soit actif ou passif, l’hypercholestérolémie, le diabète, le surpoids. L’âge fait partie des facteurs de risque non modifiables.

En cas de maladie coronarienne avérée, les objectifs thérapeutiques sont d’autant plus stricts notament en ce qui concerne la tension artérielle et les taux de cholestérol.

En cas d’occlusion aigue d’une artère coronaire ou d’ischémie myocardique persistante sous traitement médicamenteux, un geste de revascularisation instrumental doit être effectué.

Celui-ci s’effectue de manière identique à une coronarographie diagnostique, à savoir qu’il nécessite l’utilisation de cathéters spéciaux introduits dans la circulation artérielle. Après réalisation d’une injection sous-cutanée d’anesthésique local, un introducteur est mis en place au niveau de l’artère radiale située au niveau de la face antérieure du poignet. En seconde intention, ce procédé peut être réalisé au niveau de l’artère fémorale située au niveau du pli de l’aine.

Après avoir cathétérisé de manière sélective l’artère responsable de l’ischémie myocardique, on utilise alors un guide d’angioplastie destiné à franchir la sténose ou l’occlusion et permettant apporter le matériel dédié à l’angioplastie du site concerné.

Il existe alors tout un arsenal thérapeutique composé de ballons et de stents de tailles variables permettant de faire retrouver à l’artère son diamètre originel.

Un stent est un ressort constitué d’une armature métallique et éludé d’un produit anti-prolifératif aidant à la stabilisation de la plaque d’athérome. Une récidive de la maladie à l’intérieur du stent est toutefois possible, raison pour laquelle les facteurs de risque cardio-vasculaires doivent être impérativement contrôlé.

D’autres techniques instrumentales sont également possibles telles que la thromboaspiration, l’athérectomie rotative ou par laser, la lithotripsie intravasculaire…

Dans les suites d’un infarctus du myocarde, une surveillance dans une unité de soins intensifs cardio-vasculaires doit être effectuée pour une durée minimale de 24h. En moyenne les patients restent hospitalisés 5 jours après un infarctus. Dans le cas d’une angioplastie programmée, une surveillance intra-hospitalière de 24 heures est indiquée.

Lorsque la maladie coronarienne est diffuse et/ou intéresse le tronc commun gauche, la technique de revascularisation de choix est la réalisation de pontages coronariens. Les résultats sont d’autant plus bénéfiques que l’espérance de vie est importante notamment chez les patients diabétiques, sujets fréquemment exposés à la récidive de la maladie. Elle consiste à la mise en place d’une dérivation sanguine par l’intermédiaire de pontages s’abouchant directement sur les artères coronaires en aval de l’occlusion ou de la sténose.

Cette technique a l’inconvénient d’être une prise en charge lourde, l’intervention se déroulant au bloc opératoire. Après réalisation au préalable d’une anesthésie générale, le chirurgien réalise une sternotomie mettant en évidence le cœur. Il met alors en place une circulation extra-corporelle dérivant le sang à l’extérieur du corps humain afin de placer le cœur en hypothermie. Le cœur ainsi arrêté, le chirurgien peut alors suturer les pontages sur les artères épicardiques. Les pontages sont des homogreffes constituées d’artères ou de veines prélevées sur le patient. Les suites post-opératoires se déroulent dans un service de réanimation puis en secteur de chirurgie pour une durée d’environ 10 à 15 jours

Le CHR Metz-Thionville est le premier centre en termes d’activité dans le domaine de l’insuffisance cardiaque (IC), comme le montrent le registre EPICAL (Epidémiologie de l’Insuffisance Cardiaque Avancée en Lorraine) ainsi que le livre blanc des services de cardiologie. Dans ce dernier, il figure en tête des établissements en nombre de séjours d’IC et de durée moyenne de séjour associée. « La création à Mercy d’une unité spécifique IC a donné une meilleure lisibilité et une hyperspécialisation de la prise en charge des patients non seulement médicale, mais aussi et surtout en matière d’éducation thérapeutique ».

Les bénéfices observés sont importants. Ce secteur dispose par ailleurs de tous les moyens d’exploration et de traitement des patients insuffisants cardiaques : de l’échographie cardiaque jusqu’à la VO2 max pour le bilan complémentaire et des médicaments jusqu’à la resynchronisation pour la prise en charge thérapeutique. L’équipe regrette la disparition récente du réseau ICALOR (Insuffisance Cardiaque en Lorraine) mais contribue à l’élaboration d’autres dispositifs pour assurer la continuité des soins hôpital-ville comme le service PRADO de la CPAM qui est proposé à tous les insuffisants cardiaques à leur sortie d’hospitalisation, ce service organisé par la CPAM propose, sur prescription des médecins hospitaliers, le passage d’une infirmière au domicile du patient une fois par semaine pendant les 3 mois suivants sa sortie. Il programme systématiquement un RDV chez un cardiologue dans le mois suivant la sortie.

En cas de symptômes graves liés à une surcharge en eau (congestion) et/ou un manque de perfusion des organes, une hospitalisation est nécessaire.  Ces symptômes sont l’essouflement, les oedèmes (« jambes gonflées »), la fatigue, la confusion, les douleurs abdominales…

L’Unité de Traitement d’Insuffisance Cardiaque (UTIC, secteur 2), est un secteur de 12 lits dédiés à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque. Le traitement vise à soulager les symptômes, le plus souvent avec de l’oxygène et une perfusion de médicaments diurétiques pour obtenir une décongestion. Les patients peuvent être adressés en UTIC directement du domicile par le médecin traitant ou le cardiologue libéral. Ils peuvent aussi provenir du service des urgences, d’un autre service du CHR, ou encore d’un autre hôpital. L’hospitalisation est l’occasion de refaire le point sur la maladie cardiaque en pratiquant les examens complémentaires nécessaires (par exemple une échographie cardiaque, une coronarographie, etc) et en optimisant le traitement médicamenteux. A la sortie, une nouvelle ordonnance de médicaments est remise, qui remplace celle(s) que le patient avait avant.

La « consultation de suivi rapproché » est proposée aux patients après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, dans les 15 jours suivant leur sortie de l’hôpital. Une éducation centrée sur les médicaments, assurée par une pharmacienne, est couplée à cette consultation.

Par la suite, les patients qui n’ont pas encore de cardiologue en ville, ou nécessitant un suivi conjoint, sont vus régulièrement en consultation externe par un de nos cardiologues à l’hôpital. La fréquence des consultations dépend de chaque patient, en moyenne une fois tous les 3 à 6 mois. A chaque consultation, le médecin fait le point sur l’état clinique de son patient, prescrit éventuellement des examens complémentaires, modifie les médicaments au besoin, et répond aux questions de son patient.

Elle permet au patient d’apprendre à vivre avec sa maladie et comporte plusieurs volets :

-L’activité physique permet au corps de compenser le mauvais fonctionnement de la pompe cardiaque

- L’éducation thérapeutique  (lien vers chapitre ETP) consiste à expliquer au patient sa maladie, à lui enseigner les symptômes qu’il doit surveiller, les règles de diététique et d’hygiène de vie qu’il doit suivre. L’infirmière ou le médecin pourront répondre à toutes les questions que le patient se pose sur sa maladie.

-La correction des facteurs de risque cardiovasculaires : aide à l’arrêt du tabac, diététique, gestion du stress.

La rééducation dure en moyenne 3 semaines. Elle peut se faire « en interne », dans un secteur dédié de 12 lits, le patient reste hospitalisé la semaine et rentre chez lui les week end (pour les patients éloignés ou les plus sévères), ou en ambulatoire, le patient vient alors tous les jours depuis son domicile.

Proposé à tous les insuffisants cardiaques à leur sortie d’hospitalisation, ce service organisé par la CPAM propose, sur prescription des médecins hospitaliers, le passage d’une infirmière au domicile du patient une fois par semaine pendant les 3 mois suivants sa sortie. Il programme systématiquement un RDV chez un cardiologue dans le mois suivant la sortie.

Liens utiles.

• Site de la Société Européenne de Cardiologie, en français, pour les patients : www.heartfailurematters.org/FR
• Site belge destiné aux patients : www.insuffisance-cardiaque.be
• Site français réalisé par la société Medtronic pour les patients : www.parlonsinsuffisancecardiaque.com
• Site français réalisé par le laboratoire Novartis pour les patients : https://www.suistoncoeur.fr/

De nombreux examens complémentaires peuvent être utiles dans le diagnostic étiologique de la syncope inexpliquée, leurs indications dépendent de la suspicion clinique.

Non invasive

• Monitoring ECG : Holter ECG / Scope - Echocardiographie
• Tilt-test
• Tests fonctionnels du système nerveux autonome
• Epreuve d’effort en cas de syncope à l’effort

Invasive

• Exploration électrophysiologique
• Stimulation ventriculaire programmée
• Coronarographie
• Holter Implantable

Education Thérapeutique, en particulier dans les syncopes réflexes avec réassurance sur le caractère bénin. En cas d’Hypotension orthostatique : éducation, des apports hydro-sodés suffisants ainsi que l’équilibration du traitement antihypertenseur. Les traitements additionnels, comme la midodrine ou la fludrocortisone, peuvent être prescrits en cas de symptômes rebelles.

En cas de trouble de la conduction (défaut de transmission du signal électrique cardiaque), un pacemaker peut être implanté.

L’interrogatoire, l’examen clinique et l’ECG permettent d’orienter la suspicion afin d’établir la meilleure stratégie diagnostique. Certaines situations, comme la syncope réflexe ou l’hypotension orthostatique, peuvent être diagnostiquées directement à l’examen initial, tandis que les syncopes cardiaques nécessitent souvent d’autres examens pour établir le diagnostic précis et guider le traitement (échocardiographie, exploration électro physiologique, enregistreur d’évènements). Les recommandations introduisent des critères de faible risque, permettant de réaliser les investigations en ambulatoire, et des critères de haut risque, devant conduire à l’hospitalisation du patient ou à son admission dans une unité de syncope.

Sur le plan thérapeutique, les syncopes réflexes répondent généralement bien à l’éducation et l’apprentissage des manœuvres, mais peuvent nécessiter l’implantation d’un stimulateur cardiaque dans certaines situations. Enfin, les syncopes d’origines rythmiques nécessitent très souvent l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou l’ablation d’un trouble du rythme.

La pression artérielle qui règne dans les vaisseaux artériels permet la circulation du sang et la distribution d’oxygène et de nutriments aux organes.

On distingue la pression artérielle systolique (PAS ou maximale), la plus haute, qui est la résultante de la contraction cardiaque et de l’éjection du sang dans les vaisseaux. Les tensiomètres électroniques donnent un chiffre entre 90 et 250 mmHg.

La pression artérielle diastolique (PAD ou minimale, la plus basse, est la pression résiduelle dans les artères lors du remplissage du cœur entre deux contractions. Les tensiomètres électroniques donnent un chiffre entre 50 et 130 mmHg. Le maintien de ces deux pressions permet l’approvisionnement constant des organes en sang.

La pression artérielle varie pendant la journée notamment en cas d’effort, de stress ou de changements de température.

La mesure de la pression artérielle est réalisée par un tensiomètre électronique, qui permet de limiter le risque d’erreur. Elle doit être réalisée après 5 minutes de repos et si possible à distance des repas.

La mesure de la tension est recommandée une fois par an à partir de l’âge de 40 ans. Si votre père ou votre mère a été soigné pour une hypertension avant l’âge de 50 ans, le dépistage annuel est souhaitable à partir de l’âge de 20 ans.

En cas de chiffres élevés, le diagnostic pourra être suspecté.Pour confirmer le diagnostic, le médecin vous fournira un relevé d’automesure tensionnelle à réaliser au domicile. Dans certains cas, il pourra prescrire un appareillage continu sur 24 heures aussi appelé enregistrement MAPA (Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle).

Le diagnostic est suspecté lorsque les chiffres sont supérieurs à 140/90 lors de la visite médicale. Il est confirmé dès lors que les chiffres d’auto-mesure ou de MAPA sont supérieurs à 135/85.

Attention : l’instauration de traitements contre l’hypertension artérielle dépend du seuil de gravité de l’hypertension artérielle mais aussi du risque cardiovasculaire global et donc des autres facteurs de risque cardiovasculaires.

Il existe aussi d’autres facteurs qui augmentent le risque de pathologie cardiovasculaire. Certains sont modifiables et nécessitent une prise en charge spécifique ; d’autres ne le sont pas.

Les facteurs non modifiables :

• Le sexe masculin. Les femmes sont classiquement protégées jusqu’à la ménopause, mais on voit de plus en plus de femmes atteintes de pathologie cardio-vasculaire à cause du tabac..
• L’hérédité : Une histoire familiale de maladie cardiaque précoce avant l’âge de 65 ans chez votre mère ou une soeur, ou avant l’âge de 55 ans chez votre père ou un frère augmente votre propre risque d’accident cardiaque.
• L’âge : Au-delà de 50 ans pour les hommes et de 60 ans pour les femmes.

Les facteurs modifiables :

• Le tabagisme 
• Un taux élevé de cholestérol
• Le diabète
• Le surpoids et a fortiori l’obésité
• Un mode de vie sédentaire.

Le but de ce bilan est de dépister :

• des causes sous-jacentes à cette hypertension artérielle (5% des cas)
• des complications
• les autres facteurs de risque cardiovasculaire et apprécier le risque global Il consiste en bref en un examen clinique, un électrocardiogramme, un bilan sanguin et un examen urinaire.

Le premier pilier du traitement : les modifications du mode de vie ou les mesures hygiéno-diététiques.

Dans certains cas, ce rééquilibrage suffit à rééquilibrer la pression artérielle.

Lorsque le rééquilibrage a été insuffisant ou si le risque du patient est élevé, il est nécessaire d’instaurer des médicaments. Ceux-ci vont réguler la pression artérielle en modifiant la force de contraction cardiaque, le diamètre des vaisseaux et le volume sanguin. Il existe différentes classes thérapeutiques qui peuvent parfois être utilisées en synergie.

• Arrêtez le tabac.
• Mangez équilibré : 5 fruits et légumes par jour, produits céréaliers complets, graisses végétales (huile d’olive)
• Réduisez votre consommation de sel.
• Ne buvez d'alcool que modérément.
• Bougez régulièrement, ne restez pas assis longtemps.
• Réduisez votre surpoids.
• Éliminez les sources de stress.

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Une embolie pulmonaire signifie qu’il existe une obstruction aigue d’une ou plusieurs branches de l’arbre artériel pulmonaire. Ce phénomène est lié la plupart du temps au détachement d’un embol fibrino-cruorique relatif à une thrombose veineuse profonde.

En fonction de l’importance du caillot et de son caractère obstructif, les conséquences peuvent être potentiellement graves jusqu’à un état de choc obtructif pouvant aboutir à un arrêt cardio-circulatoire. Les symptômes les plus fréquents sont une dyspnée, une sensation de tachycardie, une douleur thoracique parfois latéralisée du côté de l’embolie et des crachats hémoptoïques. L’ensemble de ces signes cliniques ne sont pas systématiquement présents.

Le traitement consiste à la mise en place en urgence d’une thérapie anticoagulante ainsi que le dépistage et la correction d’un facteur favorisant (cf. chapitre thrombose veineuse profonde). Suite à la survenue d’un ou plusieurs épisodes d’embolie pulmonaire, un suivi cardio-vasculaire régulier est recommandé afin de dépister l’apparition d’une hypertension pulmonaire.

L’hypertension pulmonaire est définie par une augmentation des pressions au niveau de l’arbre artériel pulmonaire. Le dépistage est fait lors de la réalisation d’une échographie cardiaque qui permet d’estimer les pressions au niveau des cavités cardiaques droites. Le diagnostic est posé avec certitude après la réalisation d’un cathétérisme cardiaque droit mesurant les pressions de manière invasive. Les étiologies sont extrêmement variées mais sont dominées par l’insuffisance respiratoire chronique, l’insuffisance cardiaque gauche et l’origine post-embolique.

Le traitement de l’hypertension pulmonaire est complexe. Il repose sur le traitement de la cause et un traitement symptomatique (diurétiques et/ou vasodilatateurs, oxygénothérapie dans les formes évoluées). L’échographie cardiaque est l’examen de première intention permettant de suivre l’évolution de la maladie en raison de sa bonne disponibilité et de son caractère non invasif. En cas d’évolution défavorable sous un traitement médical bien conduit, il peut être discuté la réalisation d’une transplantation pulmonaire en collaboration avec un centre expert.

Un caillot se forme dans mes veines : c’est une phlébite, elle peut toucher les veines superficielles ou les veines profondes de la jambe. Le traitement sera alors différent. Elle peut également toucher les membres supérieurs dans certains cas.

Pourquoi ai-je une phlébite ? Plusieurs raisons : long voyage, chirurgie récente, manque d’activité, hérédité, maladie sanguine. Un bilan sera réalisé au cas par cas en fonction de chaque situation.

Quel est mon traitement ? Une phlébite des veines superficielles de la jambe se traite par injection d’anticoagulant pour une durée d’environ 45 jours. Une phlébite des veines profondes est traitée par des anticoagulants sous forme de cachet pour une durée variable mais d’une durée minimum de 3 mois. Il faudra également que je porte des chaussettes de compressions pour faciliter le retour veineux.

Je souffre d’insuffisance veineuse : les valves situées dans mes veines qui aident le sang à remonter vers mon cœur, ne sont plus étanches. Par conséquent le sang retombe et stagne en bas de la jambe d’où l’apparition d’œdème prédominant le soir, de lourdeur, de crampe et parfois de coloration brune de la peau.

Pourquoi ai-je une insuffisance veineuse ? Cause première : l’hérédité ! D’autres facteurs sont en cause : l’âge, le surpoids, les grossesses, certaines professions, l’immobilité.

Quel est le traitement ? Au stade précoce, le port de compression est indispensable et suffit à soulager les symptômes. Dans les cas les plus évoluer, il existe la sclérothérapie et les traitements thermiques endo-veineux (voir rubrique dédiée). Dans tous les cas un bilan complet par un examen échographique est nécessaire auprès de mon angiologue.

Dilatation et amincissement de la cavité cardiaque et diminution de la force contractile du muscle cardiaque.

Causes principales : évolution des pathologies coronariennes, formes héréditaires (20%), formes infectieuses virales ou myocardite, formes toxiques : alcooliques, cocaïne, post-chimiothérapie, formes liées à la grossesse

Épaississement du muscle cardiaque qui peut créer un blocage à l’éjection du sang (obstruction) et diminuer les capacités de relaxation du muscle cardiaque

Causes principales : formes héréditaires ou sarcomériques, formes adaptatives post hypertensive ou post valvulaire, formes liées à une accumulation métabolique

Raidissement du muscle cardiaque et entrave aux capacités de remplissage du cœur.

Causes principales : formes héréditaires, maladies métaboliques.