Qualité et gestion des risques

Le CHR Metz-Thionville et son personnel sont engagés dans une démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins dont l’objectif est de tout mettre en œuvre pour que la qualité des soins et des services qui vous sont offerts, soit optimale.

La politique qualité est définie en fonction du projet d’établissement.

Celui-ci est décliné dans un Programme d’Amélioration Continue de la Qualité et de la Sécurité des Soins qui se présente en 4 axes :

• Poursuivre et développer les démarches d’amélioration de la qualité en lien avec la Certification,
• Garantir les droits des patients et la place des représentants des usagers,
• Coordonner la maîtrise des risques pour la sécurité des soins,
• Promouvoir une culture de la qualité et de l’évaluation.

Le Ministère de la Santé a décidé, en lien avec la Haute Autorité de Santé (HAS), de mettre en œuvre un dispositif de généralisation d’indicateurs de mesures de la performance de tous les établissements de santé. La diffusion publique des résultats de ces indicateurs de qualité et de sécurité des soins est rendue obligatoire par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et au territoire (HPST).

Ce dispositif de généralisation des indicateurs qualité répond à des enjeux majeurs :

• Satisfaire à l’exigence de transparence des usagers et de leurs représentants ;
• Fournir aux établissements de santé de nouveaux outils et méthode de pilotage de la qualité ;
• Permettre un pilotage par la qualité pour les instances régionales et le ministère de la santé.

Depuis 2006, le recueil des indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales est en place, afin de prévenir la survenue des infections associées aux soins. Ces indicateurs évaluent la qualité de la prévention du risque infectieux dans chaque établissement. Les résultats de chaque indicateur sont donnés sous forme d'une classe de A à E (A étant la meilleure).

Indicateurs Qualité - Hôpital Mercy

Indicateurs Qualité - Hôpital Bel-Air

Indicateurs Qualité - Hôpital d'Hayange

Indicateurs Qualité - Hôpital Félix Maréchal

Indicateurs Qualité - Hôpital Legouest

L’ensemble des résultats sont désormais accessible sur le site de la Haute Autorité de Santé

I . Le réseau Qualité Lorraine nord

Depuis 2014, le CHR a intégré l’association QUALILOR, réseau de professionnels des domaines du soin, de la qualité et de la gestion des risques associés aux soins. Cette association est composée d’établissement de petites et grandes tailles, publics et privés.

De plus le CHR travaille en partenariat avec les autres établissements de santé de la région afin d’optimiser et d’échanger afin d’avoir une approche commune, et partagée avec l’ARS dans certains domaines comme la gestion des risques et la déclaration externe des évènements indésirables.

II . Démarche d'évaluation :

L’évaluation est la dernière étape d’un cycle de qualité. Selon les résultats obtenus, cela permet de réajuster les efforts à faire.

Recueil nationaux des indicateurs

Le CHR Metz-Thionville participe au recueil des indicateurs IPAQSS (indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins) que les recueils soient obligatoires ou optionnels.

En effet, la Haute Autorité de santé (HAS), en coopération avec le ministère de la santé, s’est engagée dans le développement d’indicateurs de performance et leur promotion auprès des établissements de santé. Ces indicateurs sont utilisés dans le cadre des obligations légales ou réglementaires des établissements (certification, évaluation des pratiques professionnelles, contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, …).

En 2007, le CHR a participé avec les autres CHRU à la phase pilote. Une analyse à partir des dossiers de patients a été conduite sur les séjours médecine-chirurgie-obstétrique (séjours tirés au sort dans la base PMSI).

Depuis cette démarche s’est déployée aux secteurs des soins de suite et réadaptation, de psychiatrie et d’hospitalisation à domicile.

Actuellement le recueil d’indicateurs porte sur de nombreux thèmes :

• la conformité globale du dossier du patient,
• le délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation,
• la traçabilité au sein du dossier de l’évaluation et du suivi de la douleur,
• le dépistage des troubles nutritionnels,
• la tenue du dossier anesthésique,
• la prise en charge hospitalière de l’infarctus du myocarde,
• la prise en charge initiale de l’accident vasculaire cérébral,
• la prévention et la prise en charge initiale de l’hémorragie du post-partum immédiat,
• la réalisation des réunions de concertation pluridisciplinaire en cancérologie,
• la prise en charge de la chirurgie bariatrique,
• la qualité des demandes d’examens d’imagerie

Sur chacun de ces thèmes, entre 60 et 80 dossiers de patients ont été analysés afin de calculer les différents indicateurs de qualité.

Démarche d’évaluation des pratiques professionnelles

Afin d’améliorer le service rendu au patient, en matière de qualité de prise en charge, de soins sécurisés et pertinents, les équipes médicales et paramédicales évaluent leurs organisations et leurs soins au travers d’évaluation de pratiques professionnelles, d’audits, d’analyse approfondie d’évènements indésirables lors de revues de morbi-mortalité,… Ces échanges sont formateurs et favorisent la mise en œuvre d’actions correctives et permettent un service rendu au patient plus pertinent.

III . Les certifications spécifiques :

Dès 2008, le service d’endoscopie digestive installé sur le site de Mercy s’est engagé dans une démarche de certification ISO 9001.

Depuis d’autres activités sont certifiées ou bénéficient d’accréditations spécifiques liées à leurs spécialités :

• L’activité de coordination hospitalière des prélèvements d’organes et de tissus est certifiée par l’Agence de Biomédecine, et a renouvelé sa certification en juillet 2014,
• L’activité de coronarographie se prépare en vue d’une certification ISO 9001,
• Le service d’Assistance Médicale de Procréation est certifié depuis 2013,
• L’activité du lactarium se prépare en vue d’une certification spécifique,
• Les laboratoires de biologie sont en cours d’accréditation par le COFRAC.

Ces démarches de certification sont structurantes pour les services, les amènent à analyser leur organisation et leur système pour les rendre plus efficients, au bénéfice de tous les patients pris en charge. Elles sont un gage de sécurité et une preuve du savoir-faire.

IV . La gestion des risques et programme pluriannuel :

Depuis la mise en œuvre de la loi Hôpital, Patient, Santé, Territoire en 2009, une place prépondérante a été donnée à la gestion des risques et à la coordination de la sécurité des soins.

Ainsi le réseau interne des référents et des vigilants pour la gestion des risques s’est étoffé, et ses missions ont été confortées : analyse des évènements indésirables, prévention des risques. L’ensemble de la démarche est coordonnée par un praticien hospitalier à temps plein au CHR depuis 2012.

Sur le plan institutionnel, une commission qualité, gestion des risques et évaluation (CQGRE) est en place depuis de nombreuses années. Elle est composée de représentants médicaux et paramédicaux, et d’experts dans les différents domaines traités : qualité, risques, évaluations (évaluation des pratiques professionnelles, suivi d’indicateurs qualité et sécurité des soins).

Cette commission a pour mission principale de piloter la mise en œuvre du programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité de soins. Ce programme issu du projet pluriannuel de l’établissement comporte les axes principaux afin d’assurer une prise en charge optimale et de qualité du patient.

Les 4 axes sont les suivants :

• Poursuivre et développer les démarches d’amélioration de la qualité en lien avec les évaluations externes,
• Garantir les droits des usagers et la place de leurs représentants,
• Coordonner la maitrise des risques pour la sécurité des soins,
• Promouvoir une culture de la qualité et de l’évaluation interne.

Cette commission est aidée sur le plan opérationnel par des groupes de travail volontaires et experts dans leurs domaines comme le CLAN (nutrition), le CLUDS (douleur et soins palliatifs), le groupe risques et vigilances, les cellules d’analyses des évènements indésirables, la CAI (antibiotiques),…

La Commission des Usagers (CDU)

Le Décret n° 2016-726 du 1er juin 2016 pris en application de la Loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé a mis en place la nouvelle Commission des Usagers (CDU) des établissements de santé. Elle remplace la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise En Charge (CRUQPEC) créée par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. La CDU du CHR Metz-Thionville est opérationnelle depuis le 22 septembre 2016, date à laquelle ont été élus son Président et son Vice-Président.

Missions et actions menées par la CDU décrites par la loi

• Elle procède à une appréciation des pratiques de l’établissement concernant les droits des usagers et la qualité de l’accueil et de la prise en charge, fondée sur une analyse de l’origine et des motifs des réclamations et des témoignages de satisfaction reçus dans les services ainsi que des suites apportées.
• Elle facilite les démarches des usagers en veillant à ce qu’ils puissent exprimer leurs griefs auprès des responsables de l’établissement, entre leurs explications et être informés des suites des demandes.
• Elle recense les mesures adoptées au cours de l’année écoulée par le Conseil de Surveillance concernant les droits des usagers et la qualité de l’accueil et de la prise en charge.
• Elle formule des recommandations notamment en matière de formation des personnels, destinées à améliorer l’accueil et la qualité de la prise en charges des patients. La Commission rend compte de ses analyses dans un rapport annuel qui ne comporte que des données anonymes. Ce rapport est transmis au Conseil de Surveillance et à l’Agence Régionale de Santé de Lorraine et à la Conférence Régionale de Santé et de l’Autonomie.

Démarches pour l’usager

Si un usager souhaite s’exprimer sur la qualité de sa prise en charge, il peut :

• en parler avec les responsables du service,
• adresser un courrier au service des relations avec les usagers,
• s’adresser aux associations de patients ou familles de patients (au sein de la Maison des Usagers à l’Hôpital Mercy, au local des associations à l’Hôpital Bel-Air) qui relayeront sa demande auprès du service des relations avec les usagers.

Tous les courriers de réclamations font l’objet d’une enquête interne et d’une réponse circonstanciée. Une réponse est adressée à l’usager dans tous les cas. Le courrier est traité en lien avec la Commission des Usagers du CHR. L’usager pourra être mis en relation avec un médiateur médecin et un médiateur non médecin et aura la possibilité d’être accompagné à l’entretien de médiation d’un représentant des usagers siégeant à la CDU. Le médiateur médecin est compétent pour connaître des réclamations qui mettent exclusivement en cause l’organisation et le fonctionnement médical du service. Le médiateur non médecin est compétent pour connaître des réclamations étrangères à ces questions.

Composition de la CDU

• Le président de la CDU
• Le vice-président de la CDU
• Les représentants des usagers
• Les médiateurs médecins
• Les médiateurs non médecins
• Le président de la commission médicale d’établissement ou son représentant
• Le représentant de la commission des soins infirmiers de rééducation et médico-technique
• Le représentant du conseil de la vie sociale
• Les représentants du personnel
• Le praticien en charge de la coordination des risques associés aux soins
• L’ingénieur qualité et méthodes
• Le chargé des relations avec les usagers
• Le chargé des contentieux et des assurances

Contacts

Direction des Affaires Générales, Juridiques et de la Qualité

Hôpital Mercy
1 allée du Château - CS 45001
57085 Metz cedex 03

Représentants des Usagers

M. Antoine GENY
Association des Paralysés de France - Délégation APF de Moselle
antoinegeny2@gmail.com

Mme Marie-Claire AUBRY
Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (UNAFAM)
marie-claire.aubry0428@orange.fr

M. Alain BUTTGEN
Consommation, Logement et Cadre de Vie (CLCV)
alain.buttgen@gmail.com

Mme Virginie JACQUEMIN
Association française de lutte contre l’endométriose (ENDOFRANCE)
RU57@endofrance.org

Les chiffres

En 2017, la CDU du CHR a traité 248 réclamations (dont 36 demandes de l’Agence Régionale de Santé Grand Est) :

• 156 réclamations sur le site de Metz, regroupant l’Hôpital Mercy, l’Hôpital Femme-Mère-Enfant de Mercy, l’Hôpital Félix Maréchal, les EHPAD de l’Hôpital Félix Maréchal, l’EHPAD Saint-Jean, l’EHPAD Le Parc, l’HIA Legouest.
• 92 réclamations sur le site de Thionville, regroupant l’Hôpital Bel-Air, l’Hôpital d’Hayange.

Compte tenu du nombre de passages de patients en ambulatoire et en hospitalisation (672 467), le ratio des réclamations réceptionnées par la CDU correspond à 0,032% des patients accueillis au CHR Metz-Thionville.

Par ailleurs, 89 dossiers en demande d’indemnisation ont été instruits en 2017 par la Direction des Affaires Générales, Juridiques et de la Qualité (service juridique du patient) :

• 29 recours auprès des Tribunaux
• 25 dossiers à la Commission de Conciliation et d’Indemnisation
• 19 recours préalables en indemnisation auprès de l’assureur.

A titre d’information, 1 669 demandes de copie de dossiers médicaux ont été reçues en 2017 contre 1 548 en 2016.

Enfin, 257 courriers de remerciements ont été réceptionnés concernant la qualité de la prise en charge médicale et paramédicale émanant des patients ou de leur famille contre 119 en 2016 :

• 171 remerciements sur le site de Metz qui concernent l’Hôpital Mercy, l’Hôpital Femme-Mère-Enfant de Mercy, l’Hôpital Félix Maréchal, les EHPAD de l’Hôpital Félix Maréchal, l’HIA Legouest.
• 86 remerciements sur le site de Thionville qui concernent l’Hôpital Bel-Air, l’Hôpital d’Hayange.