Actualité médicale

Traitement topique non invasif des lésions précancéreuses et de certains cancers cutanés superficiels, la photothérapie dynamique (PDT) est une alternative thérapeutique destinée à détruire sélectivement par la lumière rouge des cellules pathologiques ayant accumulées une substance photosensibilisante.

Depuis l’acquisition de la lampe Akilite® (source lumineuse) et le démarrage de cette activité au service de Dermatologie de l’hôpital Beauregard,  20 patients ont déjà bénéficié de cette technique dont 12 atteints de kératoses actiniques, 4 de maladies de Bowen (carcinome spinocellulaire in situ) et 4 de carcinomes basocellulaires superficiels

Principe de la Photothérapie dynamique (PDT) 

L’action thérapeutique de la PDT en 3 étapes :

• Une administration par voie topique d’une substance photosensibilisante pure et non toxique. Cette molécule lorsqu’elle est activée par un rayonnement approprié va induire des réactions photochimiques dont l’accepteur d’énergie est l’oxygène. La PDT est inefficace si la concentration en oxygène dans les tissus est inférieure à 2  %.
• Une accumulation de façon spécifique de la substance photosensibilisante dans le tissu cible.
• L’exposition du tissu cible à une source lumineuse d’une longueur d’onde de 630 nm qui pénètre de 5 à 8 mm dans la peau. La pénétration de cette substance entraine une nécrose tissulaire.

Substances photosensibilisantes et sources lumineuses 

La molécule actuellement la plus utilisée par voie topique est un précurseur des Porphyrines qui est l’acide 5 aminolévulinique (5-ALA) et plus récemment sa forme méthylée qui est le méthyl-aminolévulinate (METVIXIA®, Galderma, France).
L’effet  est obtenu lors de l’exposition du tissu cible à une source lumineuse (lampe Akilite®, Galderma, France) dont la longueur d’onde d’activation doit correspondre à la longueur d’onde  du photosensibilisant utilisé. L’illumination du 5-ALA induit une fluorescence rouge saumonée caractéristique visualisée à l’aide d’une lampe de Wood.

Indications en dermatologie 

• Kératoses actiniques, Lésions précancéreuses fréquentes qui ont un risque de transformation en carcinome spinocellulaire. Le taux de réponse sous traitement par PDT est de 88 % de rémission pour les kératoses actiniques du visage et du cuir chevelu et moindre au niveau des membres. 
• Maladie de  Bowen  (carcinomes  spinocellulaires in situ), C’est un carcinome spinocellulaire in situ qui apparaît sur les zones photo-exposées des sujets de plus de 60 ans. La localisation sur les jambes représente plus de 60 % des cas. Les tumeurs étendues des extrémités constituent la meilleure indication car la chirurgie est délabrante. 
• Carcinomes basocellulaires superficiels. Le carcinome basocellulaire (C.B.C.) est le cancer cutané le plus fréquent, survenant dans la grande majorité des cas après 50 ans. Le C.B.C. se développe principalement sur les zones les plus photoexposées, en particulier le visage. Le facteur étiologique majeur est l’exposition solaire. En effet ce sont les UV qui induisent les mutations de l’ADN dans les cellules épidermiques,qui dépriment le système immunitaire cutané et qui donc amoindrissent la capacité de notre organisme à éliminer les cellules transformées.

La PDT en pratique 

La séquence thérapeutique comprend trois étapes :

1. Préparation des lésions
   Avant d’appliquer la crème METVIXIA® (méthyl-aminolévulinate) il est fondamental d’enlever par curetage les croûtes et les squames.
    
2. Application du METVIXIA®
   On l’applique en couche mince de 1 mm d’épaisseur en débordant de 5 à 10 mm en peau saine les lésions à traiter. On couvre le tout avec un pansement occlusif et opaque à la lumière. La durée d’application est de trois heures.
    
3. Exposition de la source lumineuse
   Avant l’utilisation, il faut préalablement ôter le pansement,  enlever la crème résiduelle et nettoyer au sérum physiologique. Sa durée d’exposition est de 9 mm environ. La quantité de joules délivrée est de 37 joules/cm2. Le port des lunettes de protection est obligatoire pendant  la séance. Le patient peut quitter l’hôpital une à deux heures après  la séance  et vaquer à ses occupations.

Effets secondaires

Les effets secondaires sont aigus et mineurs : 

• calmée par la brumisation d’eau thermale et la ventilation 
• érythème, vésicules et croûtes. 

Ils peuvent survenir chez 5 % des patients.

Hyperpigmentation et hypopigmentation

Elles peuvent apparaître après le traitement et régressent le plus souvent en quelques mois. Une photo-protection des zones traitées photo-exposées s’impose pendant les deux mois qui suivent le traitement.

La photothérapie dynamique est une nouvelle technique de traitement non invasif des lésions précancéreuses et de certaines formes de cancer cutané. Elle doit être considérée comme une alternative de la chirurgie. Le traitement est facile à mettre en œuvre, bien toléré et les résultats à court terme sont globalement satisfaisants.

Dr Pouhaha - Service de Dermatologie  - CHR Metz-Thionville

au service de la détection et de la surveillance des maladies rétiniennes

Le service d'Ophtalmologie a acquis un nouveau rétino-tomographe 3 dimensions OCT-1000.

Premier hôpital de la région à être équipé de ce type d'appareil, l'OCT 3ème génération (Optical Coherence Tomography) est un appareil qui utilise une technique d'imagerie en coupe in-situ (apparue en 1996), considérée comme la deuxième révolution en imagerie de la rétine après celle de l'angiographie à la fluorescéine.

La technique OCT utilise des ondes lumineuses pour créer des images détaillées des structures de la rétine sous-jacente; elle permet de délivrer des images de la rétine avec une précision encore inégalée, et permet une reconstruction en trois dimensions de la partie interne de l'œil.

Les avantages de la technique OCT : 

L'examen est simple, de réalisation rapide, sans injection de produit de contraste.

Confort pour le patient

Le médecin ophtalmologiste, grâce à cet appareil, peut analyser les couches internes rétiniennes selon une méthode quantitative non invasive, sans aucun contact avec l'oeil du patient et sans aucune anesthésie (pas d'injection douloureuse).

Qualitatif

• précision des coupes,
• précision de la localisation,
• un outil didactique,
• localisation aisée des coupes OCT,
• outil de consultation supplémentaire.

Rapidité

Pour le praticien :

• réduction du temps d'examen,
• tranquillité dans le déroulement de l'examen,
• image instantanée de la rétine et de ses éventuelles altérations,
• scopie en direct de meilleure qualité (présentation anatomique).

Pour le patient :

• participation nettement plus limitée,
• tranquillité dans le déroulement de l'examen.

Une approche didactique

La matérialisation 3D, couplée à la rétinographie couleur, permet d'expliquer plus facilement au patient sa pathologie.
Jusqu'à maintenant, l'examen paraclinique de la rétine et des autres tuniques oculaires reposait sur trois types d'examens : 

• L'angiographie à la fluorescéine. 

L'examen commence par l'injection, par voie intraveineuse, d'un colorant, la fluorescéine, qui se diffuse dans tous les vaisseaux rétiniens et les différents tissus vascularisés oculaires ; l'examinateur réalise des clichés photographiques tout au long de l'examen. On obtient ainsi une cartographie assez précise de la rétine. 

• L'angiographie au vert d'indocyanine (ou ICG) : il s'agit ici aussi d'injecter un produit  de contraste qui se fixe au niveau de la choroïde, en arrière de la rétine.
• L'échographie oculaire.

Les principales maladies qui peuvent être diagnostiquées grâce à l'OCT
L'appareil de tomographie à cohérence optique (OCT) apporte un net progrès dans les trois champs d'intervention que sont l'exploration des maladies de la rétine, le diagnostic et le traitement du mélanome choroïdien, le diagnostic et le suivi du glaucome chronique.

Cet appareil est très utile dans l'exploration des maladies de la rétine, et en particulier de la macula. Il permet de préciser la nature et la dimension d'un trou ou d'une membrane épi-maculaire avant une intervention chirurgicale. Il permet aussi d'apprécier l'épaisseur de la macula et d'étudier ses altérations chez le diabétique, lors d'occlusions vasculaires, ou dans le cadre particulier des dégénérescences maculaires liées à l'âge.

Enfin, cet appareil est utile dans le diagnostic et le suivi du traitement du glaucome chronique. Le suivi des anomalies liées au glaucome s'effectuait jusqu'alors par l'examen de l'excavation papillaire et par le relevé du champ visuel. L'OCT permet désormais de mesurer l'épaisseur des couches des fibres nerveuses avec une grande précision, et autorise ainsi un dépistage plus précoce de la maladie comme un meilleur suivi.

Le fibroscan représente un moyen non invasif d'exploration du foie qui apporte au clinicien des informations utiles, lui permettant d'établir son diagnostic et l'aidant à définir une stratégie thérapeutique. Le CHR Metz-Thionville vient d'être doté de ce nouvel équipement, qui fonctionne en alternance dans les services d'hépato-gastro-entérologie de Metz et de Thionville.

L'hépatologie, science des maladies du foie, était restée jusqu'au début des années 90 une spécialité assez contemplative, ne disposant que de peu d'outils diagnostiques et thérapeutiques. Elle a pris un essor considérable grâce aux progrès réalisés depuis, en particulier dans le domaine des hépatites virales.
La découverte du virus de l'hépatite C et la mise aux points de tests diagnostiques fiables ont été bientôt suivis de l'apparition de médicaments efficaces (Interféron puis Ribavirine).

Pourquoi et comment évaluer l'état du foie ?

Pendant longtemps, la ponction biopsie du foie (PBF) a représenté un examen incontournable. Elle apportait en effet des informations précieuses pour la connaissance de l'état du foie. En effet, le risque potentiel des hépatites virales, une fois devenues chroniques, est d'entraîner une dégradation de l'état du foie pouvant aboutir à une cirrhose. La cirrhose est la conséquence ultime de la formation d'un tissu cicatriciel - la fibrose - résultant des phénomènes d'inflammation et de nécrose liés à la présence du virus. Cette évolution n'est toutefois pas constante, et les hépatites chroniques peuvent tout à fait rester quiescentes, n'entraînant aucune conséquence néfaste pour le foie. Il importe donc de distinguer les situations à risque afin d'essayer d'entraver le processus qui conduit à l'aggravation de l'état du foie.

Ainsi, la décision de traiter a longtemps reposé sur la seule PBF, examen permettant de connaître avec précision l'état du foie, de déterminer le risque encouru et de juger du bénéfice potentiel à attendre d'un traitement. 
Deux types de renseignements sont donnés par la biopsie : l'activité et la fibrose.
La fibrose, comme nous l'avons vu, représente en quelque sorte la cicatrice des agressions antérieures, alors que l'activité traduit l'agression actuelle du foie par le virus.

Des scores histologiques décrivant l'intensité des lésions sont utilisés, et notamment le score METAVIR qui classe l'activité de A0 à A3 et la fibrose de F0 (fibrose mimime)à F4 (fibrose précirrhotique).
Les différentes conférences de consensus, tant françaises qu'internationales, consacrées à ce sujet prennent en compte le résultat de la biopsie pour décider de l'instauration d'un traitement ou d'une simple surveillance. 

Cependant, cet examen à caractère invasif n'est pas totalement dépourvu d'inconvénients. Des incidents, voire des accidents de ponction, bien que rares, peuvent survenir, et cet examen est parfois douloureux. Il en résulte une certaine appréhension des patients et, pour certains d'entre eux, un refus de l'examen. 
La décision de traiter reposant sur ce seul examen, sa non réalisation faisait courir le risque de retarder l'instauration d'un traitement et de permettre la progression de la maladie.

Notons par ailleurs que si la biopsie est classiquement considérée comme un " Gold Standard ", sa fiabilité peut être mise en défaut, comme l'illustrent les éventuelles discordances entre les conclusions de deux médecins analysant le même prélèvement ou les différences notées selon l'endroit du prélèvement.
Toutes ces considérations ont abouti à ce que l'on recherche d'autres moyens - non invasifs et fiables - pour évaluer l'état du foie.

L'apparition de tests non invasifs

Ces tests ont tout d'abord été représentés par des tests biologiques destinés à déterminer, par analogie avec la biopsie, l'activité et la fibrose d'une maladie hépatique. 

Le principe de ces tests repose sur le calcul de valeurs (scores) par combinaison de marqueurs biologiques. 
Le test commercial le plus répandu (Actitest-Fibrotest) a largement démontré sa fiabilité et est très largement utilisé.

Le fibroscan

Une autre approche de l'évaluation de la fibrose hépatique consiste en la mesure de l'élasticité hépatique (élastométrie) : il s'agit du Fibroscan.
Il repose sur la technique de l'élastographie impulsionnelle. Celle-ci permet d'estimer l'élasticité du foie (image 1) en mesurant la vitesse de propagation d'une onde de choc de faible amplitude à travers le parenchyme hépatique (la vitesse étant d'autant plus importante que le foie est dur).
L'impulsion est envoyée par une sonde appliquée au contact de la paroi thoracique à hauteur du foie
(images 2 et 5). Les résultats sont exprimés en kiloPascals (kPa) avec des valeurs comprises entre 2,5 et 75 kPa.
Le résultat s'affiche sur un écran est peut être imprimé (image 3).

Comme c'est le cas pour les tests biologiques, les résultats du Fibroscan sont interprétés en référence aux données classiques de la biopsie hépatique.
Des valeurs seuils permettant la meilleure performance diagnostique ont été définies pour chaque stade de fibrose. 

Ainsi, lorsque la valeur d'élasticité hépatique est inférieure à 7 kPa, il est probable qu'il n'existe pas de fibrose ou une fibrose minime (F0-F1 selon le score Metavir). Lorsque la valeur d'élasticité hépatique est supérieure à 10 kPa, la fibrose est probablement sévère (F3-F4), et lorsque la valeur est supérieure à 14 kPa, l'existence d'une cirrhose est très probable. Les performances du Fibroscan pour le diagnostic de la fibrose significative (score Metavir F2) sont similaires à celles des marqueurs sériques.

Ces techniques non invasives ont fait l'objet d'une évaluation par l'HAS (Haute autorité de santé) et leur fiabilité a été reconnue. Certaines équipes préconisent l'utilisation combinée du Fibroscan et des marqueurs biologiques (FibroTest ou autres) en première intention. Si les résultats de ces deux méthodes d'évaluation sont concordants, la biopsie peut être évitée chez la majorité des patients. En cas de discordance, et après avoir éliminé les causes d'erreur inhérentes à chaque technique, une biopsie peut éventuellement être réalisée. 

Déroulement pratique de l'examen

Cet examen ne nécessite pas d'hospitalisation. Il est totalement indolore et dure une dizaine de minutes. Pour le patient, cela se passe un peu comme un examen échographique (image 4).

La mise en œuvre de cette technique  nécessite une courte période d'apprentissage. Au CHR, comme dans la plupart des centres, il est réalisé par les infirmières des services d'hépato-gastro-entérologie. Le résultat de cet examen, qui est généralement couplé à un test biologique (Fibrotest ou autre), est interprété par les médecins et sert de base de discussion pour déterminer avec le patient l'attitude la plus adaptée à son cas.

Renouvellement de la Certification ISO9001 du service d'Endoscopie de l'Hôpital de Mercy.

A la suite de l'audit mené par AFNOR Certification en Avril 2013, le certificat ISO9001 du plateau technique d'endoscopie digestive et bronchique a été renouvelé. Pour mémoire, le plateau d’endoscopie digestive et bronchique est certifié depuis janvier 2008 sur le périmètre : «traitement, contrôle et mise à disposition des endoscopes digestifs. Gestion et mise à disposition des accessoires associés».

Sous l’impulsion du Docteur KULL, Chef de Service, de Mme LEZER, cadre de santé et grâce à la forte implication du personnel du service et de la direction de la qualité, cette démarche bien intégrée dans nos pratiques, permet de faire bénéficier nos patients d’un service médical de qualité confirmé, d’une image dynamique dans la lutte contre les infections hospitalières et d’une image positive dans la maitrise de notre organisation.

Cette norme internationale s’appuyant sur un référentiel exigent et reconnu est fréquemment utilisé dans le secteur de l’industrie et des services. En revanche, elle reste rare dans le domaine de la santé et exceptionnelle dans les services de soins aux patients.

Le risque de transmission nosocomiale a toujours été au centre des préoccupations du service d’endoscopie digestive de l’hôpital de Mercy, qui a élaboré depuis de nombreuses années ses propres protocoles, régulièrement réactualisés.

Cette politique de qualité et d’hygiène a permis d’obtenir des résultats fiables conformes à la réglementation. Le service d’endoscopie digestive, dans un but d’innovation et d’amélioration de ses prestations, a souhaité depuis 2005, entreprendre une démarche de certification ISO 9001/2000.