Chirurgie des maladies artérielles oblitérantes

L'Artérite des membres inférieurs, ou Artériopathie Obstructive des Membres Inférieurs (AOMI) est une pathologie fréquente en chirurgie vasculaire, spécialité qui traite les maladies des artères et des veines.

C'est une maladie des artères des membres inférieurs liée à l’athérome (dépôts de cellules et de substances nocives - tels que le cholestérol- dans la paroi artérielle) qui provoque une réduction de calibre vasculaire qui va les obstruer.

Les artères constituent un réseau de tuyaux qui conduit le sang du cœur aux organes et qui irriguent (vascularisent) les membres inférieurs, des muscles fessiers jusqu'aux pieds. C'est une maladie fréquente et grave dans les pays développés. La maladie athéromateuse cardio-vasculaire est la première cause de mortalité en France devant le cancer.

L’artériosclérose est favorisée par :

• Le tabagisme 
• Le diabète
• Le Cholestérol 
• L’hypertension artérielle 
• L’hérédité 
• Les troubles métaboliques importants (hémodialyse, etc)

Certaines maladies plus rares, que nous prenons également en charge, peuvent provoquer des lésions artérielles.

Les symptômes ressentis dépendent du territoire concerné. Par exemple, si une artère de la cuisse droite est thrombosée, cela engendrera une douleur du pied et du mollet droit puisque la perfusion y sera insuffisante.

Le patient ne pourra plus effectuer de longues marches sans s’arrêter pour laisser passer la douleur due à une mauvaise irrigation des muscles. Dans des cas plus graves, les douleurs peuvent même être présentes au repos.

Dans les cas extrêmes, les tissus manquent tellement de sang qu’ils meurent, occasionnant soit une ulcère que ne cicatrise pas soit une gangrène. Ces phénomènes peuvent arriver (plus rarement) au niveau des organes qui donneront alors de la douleur (p. ex. de la douleur abdominale dans les lésions des artères intestinales), ou des troubles de la fonction de l’organe atteint (p. e x. déficit de fonction rénale …).

Lorsque ces problèmes sont suspectés, il est utile de venir nous voir en consultation. Le diagnostic de ces lésions sera dépisté par une écho-doppler (figure 1). Il sera, si la suspicion de maladie artérielle est confirmée, documenté avec plus de précision par Scanner (figures 2) ou, en cas d’allergie au produit de contraste, par résonance magnétique nucléaire ou IRM (figure 3).

Après évaluation du problème et de votre état de santé global les possibilités de traitement serons discutées avec vous.

Lorsque l'AOMI est asymptomatique ou peu symptomatique, le traitement est exclusivement médical. Lorsque l’AOMI est symptomatique et qu'elle est invalidante, notamment en cas de restriction sévère du périmètre de marche malgré plusieurs mois de traitement médical bien suivi, ou en cas de signes d’ischémie (douleurs de repos, lésions cutanées) il faut envisager un traitement chirurgical par chirurgie ouverte ou  endovasculaire (traitement par l’intérieur de l’artère).

En cas d’ischémie critique, une intervention de revascularisation est absolument nécessaire pour éviter la perte du membre. Les artères des membres inférieurs peuvent être opérées selon trois techniques de chirurgie artérielle: la dilatation ou angioplastie, le pontage qui est une dérivation et l'endartériectomie qui est une désobstruction.

A. LA DILATATION ARTÉRIELLE, AVEC OU SANS POSE D'UN STENT

C'est la technique la plus simple, mais elle n'est pas toujours possible. Elle consiste à ponctionner l'artère fémorale en général, à l'aine, sous anesthésie locale ou générale, à passer un ballonnet dans l'artère jusqu'à l'endroit où l'artère est obstruée, pour cette artère (Figure 4). Au cours de l'intervention, si la dilatation avec le ballonnet est imparfaite (on réalise une artériographie per opératoire ou radiographie de l'artère), on pose un stent, structure métallique, grillagée, tubulaire qui modèle l'artère au bon calibre.

B. LE PONTAGE ARTÉRIEL

Lorsque les lésions sont trop importantes le traitement par dilatation n’est pas possible. On réalise alors un pontage. La technique est plus lourde et la convalescence plus longue. L’intervention consiste à court-circuiter les lésions en réalisant un pontage (dérivation) entre l’artère perméable au-dessus des lésions et l’artère perméable en dessous des lésions. Ce pontage nécessite le plus souvent deux incisions séparées au niveau du membre inférieur ou l’une sur l’abdomen et l’autre sur le membre inférieur. Le pontage peut être fait soit avec du matériel prothétique soit par l’intermédiaire d’une veine superficielle prélevée à la cuisse (Figures 5,6,7).

Tous les pontages vasculaires sont cousus aux vaisseaux par du fil souvent en surjet, après clampage vasculaire (interruption du flux sanguin par application sur les vaisseaux de pinces vasculaires ou clamps) (Figure 8).

C. L'ENDARTÉRIECTOMIE

Lorsque la zone artérielle à opérer est localisée, au niveau d'un carrefour artériel important, avec plusieurs artères concernées, et que l'artère est proche de la peau, peu profonde, facile à aborder chirurgicalement, on réalise une endartériectomie. Cette technique donne de bons résultats à long terme avec une seule incision cutanée. Dans l'AOMI, on est amené à réaliser le plus souvent cette endartériectomie au niveau du carrefour fémoral, par une incision à l'aine. L'artère est clampée, l'athérome obstructif est décollé de la paroi artérielle et l'artère est refermée par un surjet, avec éventuellement un patch d'élargissement si l'artère est de petit calibre, le patch étant une pièce de tissu synthétique cousue longitudinalement sur l'ouverture artérielle afin d'en élargir le calibre (Figure 9).

Les techniques endovasculaires demandent en général un séjour d’une nuit maximum à la Clinique. Les interventions en chirurgie conventionnelle demande un séjour dont la durée varie en fonction du geste effectué et de l’état du patient. Le patient pourra ensuite regagner son domicile ou aller en réhabilitation si le contexte le demande (cas particuliers). Après l’intervention, le patient sera suivi à long terme car ce type de maladie est malheureusement présent à vie et peut revenir sur le site traité ou sur d’autres localisations.