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La Photothérapie dynamique en Dermatologie  


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Traitement topique non invasif des lésions précancéreuses et de certains cancers cutanés superficiels, la photothérapie dynamique (PDT) est une alternative thérapeutique destinée à détruire sélectivement par la lumière rouge des cellules pathologiques ayant accumulées une substance photosensibilisante.

Depuis l’acquisition de la lampe Akilite® (source lumineuse) et le démarrage de cette activité au service de Dermatologie de l’hôpital Beauregard,  20 patients ont déjà bénéficié de cette technique dont 12 atteints de kératoses actiniques, 4 de maladies de Bowen (carcinome spinocellulaire in situ) et 4 de carcinomes basocellulaires superficiels

Principe de la Photothérapie dynamique (PDT)
L’action thérapeutique de la PDT en 3 étapes :

:: Une administration par voie topique d’une substance photosensibilisante pure et non toxique. Cette molécule lorsqu’elle est activée par un rayonnement approprié va induire des réactions photochimiques dont l’accepteur d’énergie est l’oxygène. La PDT est inefficace si la concentration en oxygène dans les tissus est inférieure à 2  %.
 
:: Une accumulation de façon spécifique de la substance photosensibilisante dans le tissu cible.

:: L’exposition du tissu cible à une source lumineuse d’une longueur d’onde de 630 nm qui pénètre de 5 à 8 mm dans la peau. La pénétration de cette substance entraine une nécrose tissulaire.

Substances photosensibilisantes et sources lumineuses Image
La molécule actuellement la plus utilisée par voie topique est un précurseur des Porphyrines qui est l’acide 5 aminolévulinique (5-ALA) et plus récemment sa forme méthylée qui est le méthyl-aminolévulinate (METVIXIA®, Galderma, France).
L’effet  est obtenu lors de l’exposition du tissu cible à une source lumineuse (lampe Akilite®, Galderma, France) dont la longueur d’onde d’activation doit correspondre à la longueur d’onde  du photosensibilisant utilisé. L’illumination du 5-ALA induit une fluorescence rouge saumonée caractéristique visualisée à l’aide d’une lampe de Wood.

Indications en dermatologie
- Kératoses actiniques, Lésions précancéreuses fréquentes qui ont un risque de transformation en carcinome spinocellulaire. Le taux de réponse sous traitement par PDT est de 88 % de rémission pour les kératoses actiniques du visage et du cuir chevelu et moindre au niveau des membres.
- Maladie de  Bowen  (carcinomes  spinocellulaires in situ), C’est un carcinome spinocellulaire in situ qui apparaît sur les zones photo-exposées des sujets de plus de 60 ans. La localisation sur les jambes représente plus de 60 % des cas. Les tumeurs étendues des extrémités constituent la meilleure indication car la chirurgie est délabrante.
- Carcinomes basocellulaires superficiels. Le carcinome basocellulaire (C.B.C.) est le cancer cutané le plus fréquent, survenant dans la grande majorité des cas après 50 ans. Le C.B.C. se développe principalement sur les zones les plus photoexposées, en particulier le visage. Le facteur étiologique majeur est l’exposition solaire. En effet ce sont les UV qui induisent les mutations de l’ADN dans les cellules épidermiques,qui dépriment le système immunitaire cutané et qui donc amoindrissent la capacité de notre organisme à éliminer les cellules transformées.

La PDT en pratique
La séquence thérapeutique comprend trois étapes :

1/ Préparation des lésions
Avant d’appliquer la crème METVIXIA® (méthyl-aminolévulinate) il est fondamental d’enlever par curetage les croûtes et les squames.

2/ Application du METVIXIA®
On l’applique en couche mince de 1 mm d’épaisseur en débordant de 5 à 10 mm en peau saine les lésions à traiter. On couvre le tout avec un pansement occlusif et opaque à la lumière. La durée d’application est de trois heures.

3/ Exposition de la source lumineuse
Avant l’utilisation, il faut préalablement ôter le pansement,  enlever la crème résiduelle et nettoyer au sérum physiologique. Sa durée d’exposition est de 9 mm environ. La quantité de joules délivrée est de 37 joules/cm2. Le port des lunettes de protection est obligatoire pendant  la séance. Le patient peut quitter l’hôpital une à deux heures après  la séance  et vaquer à ses occupations.

Effets secondaires
Les effets secondaires sont aigus et mineurs :
-  calmée par la brumisation d’eau thermale et la ventilation
- érythème, vésicules et croûtes.
Ils peuvent survenir chez 5 % des patients.

Hyperpigmentation et hypopigmentation
Elles peuvent apparaître après le traitement et régressent le plus souvent en quelques mois. Une photo-protection des zones traitées photo-exposées s’impose pendant les deux mois qui suivent le traitement.


La photothérapie dynamique est une nouvelle technique de traitement non invasif des lésions précancéreuses et de certaines formes de cancer cutané. Elle doit être considérée comme une alternative de la chirurgie. Le traitement est facile à mettre en œuvre, bien toléré et les résultats à court terme sont globalement satisfaisants.

Dr Pouhaha - Service de Dermatologie  - CHR Metz-Thionville

 
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